擇思達（托莫西汀）治療成人注意缺陷多動障礙的效果
2017-04-27
來源：網(wǎng)絡
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擇思達對站立位及仰臥位血壓影響不明顯（與安慰劑相比，目前尚未見有定量數(shù)據(jù)報道），但對收縮期血壓有顯著影響：實驗研究發(fā)現(xiàn)，擇思達可使收縮壓升高2.3mmHg（安慰劑組為-0.8mmHg，P=0.015）。
擇思達一般不引起Q-T間期延長，亦不會引起心肌電傳導或復極延遲。
精神藥物濫用與使用者對它的精神依賴這種主觀反應有關。研究表明，擇思達不會使服用者產(chǎn)生與精神依賴及濫用相關的那些主觀感受。HeilSH等進行了一項隨機雙盲交叉試驗，分別讓16名平均年齡為20歲的 健康 志愿者服用托馬西汀20mg，45mg，90mg，哌醋甲酯20mg，40mg及安慰劑，采用視覺模擬評定量表（VisualAnalogScale，VAS）、成癮物研究中心調查問卷（theAddictionResearchCenterInventory，ARCI）、形容詞描述評定量表（theAdjectiveRatingScales，ARS）評定受試者對三者的治療主觀反應，結果發(fā)現(xiàn)擇思達被評定為“差”、“惡心”的感覺顯著高于安慰劑，而哌醋甲酯的評定結果則顯示為興奮、焦慮不安、擬精神病樣感，證實擇思達不存在成癮濫用危險。
擇思達在體內經(jīng)遺傳多態(tài)性細胞色素P450氧化酶（CYP2D6）途徑氧化生成其主要活性代謝產(chǎn)物4-羥基托莫西汀，在治療濃度時，98%的擇思達與血漿蛋白結合，其代謝終產(chǎn)物80%以上經(jīng)尿液排出體外。藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)擇思達在人群中的代謝可分為高代謝組（Extensivemetabolizers，EMs）及低代謝組（Poormetabolizers，PMs）兩大代謝類型。兩類型的藥代動力學特征存在差異：①擇思達經(jīng)胃腸道快速吸收后，在PMs人群中絕對生物利用度為94%，EMs中則為63%，兩者到達穩(wěn)態(tài)最高血藥濃度（Themaximumplasmaconcentration，Cmax）的平均時間均約為1-2小時；②穩(wěn)態(tài)時Cmax值PMs為EMs的6倍，血漿濃度一時間曲線下平均面積前者約為后者的8倍；③血漿半衰期PMs為EMs的4倍（分別20 小時和5小時），穩(wěn)態(tài)時擇思達血漿表面清除率PMs為0.036Uh/kg，EM，為0.373Lih/kg。因此，藥物逐漸滴定給藥后PMs中擇思達血漿總含量要高于EMs，約為后者的8-10倍，表明在相同劑量給藥時，前者臨床療效要好于后者。
帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁等藥物能抑制肝臟藥物代謝酶CYP2D6的生物轉化功能，可增加擇思達的血藥濃度。合并 用藥 時要注意到這些藥物間的相互作用。平行、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，該試驗分成一個為期10周的雙盲對照期，并在結束藥物治療4周后又隨訪34周構成整個試驗的后續(xù)研究部分。研究發(fā)現(xiàn)，在10周的前期雙盲對照試驗中，與安慰劑對照相比，兩治療組的Conner''s成人多動癥（Conners''Adult多動癥 RatingScales，CAARS）他評量表平均減分率為30%（分值分別較安慰劑明顯下降56%和54%.，P<0.01），CAARS自評量表平均減分率為20%（分值分別較安慰劑明顯下降69%和44%，P<0.01），臨床大體印象嚴重度量表（ClinicianGlobalImpressionofSeverityScale，CGI-S）分值較安慰劑下降近兩倍（P1.5毫克/千克/天時，CAARS減分率則分別為42%，36%，34%，表明擇思達的最佳有效劑量可能宜為0.9-1.2毫毫克/千克 /天。
動物實驗、藥物早期開發(fā)試驗及近來在 兒童 多動癥觀察研究中均發(fā)現(xiàn)，擇思達具有中等程度的抗抑郁作用，能有效減輕共病焦慮抑郁癥狀。
臨床試驗研究表明，擇思達可顯著改善注意分散、多動、沖動癥狀。MichelsonD等研究設計了兩個大樣本。
擇思達耐受性好，無潛在藥物濫用性，目前研究未發(fā)現(xiàn)擇思達治療劑量所引起的嚴重不良反應事件，因副反應導致的撤藥率較低，研究報道為8.5%，安慰劑對照為3.4%，兩者相比無顯著差異；有報道270例擇思達治療者撤藥僅有9例，主要撤藥原因為失眠（3例）、胸痛（2例）、心悸（2例）、尿儲留（2例）。擇思達常見主要不良反應為口干、失眠、惡心、食欲下降、便秘、頭暈、出汗、排尿困難、性功能障礙、心悸等。研究發(fā)現(xiàn)成人對擇思達的耐受性表現(xiàn)與兒童略有不同，成人表現(xiàn)出更多的與去甲腎上腺能緊張性增高有關的副反應如出汗、失眠、心動過速、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀等，但耐受性仍較好，已如前所述，治療中因不良反應所致的撤藥率低。
擇思達引起的心血管反應主要為心悸、心動過速、竇性心動過速、室性期外收縮等，但報道發(fā)現(xiàn)與對照組相比，僅心悸反應有顯著差異（治療組3.7%，對照組 0.8%，P=0.037）。患者因心血管反應撤藥少見，在270例用擇思達治療者中僅4例因此撤藥，其中2例為心悸，余為低血壓和 高血壓 。擇思達治療后收縮期血壓可有輕度升高，平均心率也較安慰劑對照顯著增快，但心動過速發(fā)生率并無顯著差異，在停藥后患者心率和血壓可緩慢下降，故總體上患者對心血管反應耐受性好，不引起心電圖Q-T間期變化和致命性心律失常。
綜上所述，擇思達作為選擇性抑制去甲腎上腺素再攝取的非中樞興奮劑，用于治療成人多動癥療效確切，耐受性好，反跳少，給藥方便，可口服1-2次/天，無潛在成癮濫用可能性，是很有價值的供成人多動癥治療選擇的新型藥物，尤其是當病人存在物質濫用可能或無法耐受中樞興奮劑治療或共病焦慮抑郁障礙時。但目前擇思達臨床實際應用資料尚不足，缺乏與中樞興奮劑或其它治療多動癥藥物的療效橫向比較；多數(shù)研究仍主要停留于臨床1期試驗階段，各研究樣本設計方法、大小、使用評價標準不同，使可比性及參考價值受一定影響；另一方面，有關成人多動癥的研究比兒童多動癥少得多，臨床上尚缺乏足夠的識別、診斷、治療經(jīng)驗，這在很大程度上給成人多動癥的藥物治療選擇造成困難。故對擇思達這一新型藥物的研究尚需進一步深人，以期從藥理學、臨床藥效學角度獲得更加完備的研究資料，客觀地評價其治療價值，并積極指導臨床應用。
擇思達對站立位及仰臥位血壓影響不明顯（與安慰劑相比，目前尚未見有定量數(shù)據(jù)報道），但對收縮期血壓有顯著影響：實驗研究發(fā)現(xiàn)，擇思達可使收縮壓升高2.3mmHg（安慰劑組為-0.8mmHg，P=0.015）。
擇思達一般不引起Q-T間期延長，亦不會引起心肌電傳導或復極延遲。
精神藥物濫用與使用者對它的精神依賴這種主觀反應有關。研究表明，擇思達不會使服用者產(chǎn)生與精神依賴及濫用相關的那些主觀感受。HeilSH等進行了一項隨機雙盲交叉試驗，分別讓16名平均年齡為20歲的 健康 志愿者服用托馬西汀20mg，45mg，90mg，哌醋甲酯20mg，40mg及安慰劑，采用視覺模擬評定量表（VisualAnalogScale，VAS）、成癮物研究中心調查問卷（theAddictionResearchCenterInventory，ARCI）、形容詞描述評定量表（theAdjectiveRatingScales，ARS）評定受試者對三者的治療主觀反應，結果發(fā)現(xiàn)擇思達被評定為“差”、“惡心”的感覺顯著高于安慰劑，而哌醋甲酯的評定結果則顯示為興奮、焦慮不安、擬精神病樣感，證實擇思達不存在成癮濫用危險。
擇思達在體內經(jīng)遺傳多態(tài)性細胞色素P450氧化酶（CYP2D6）途徑氧化生成其主要活性代謝產(chǎn)物4-羥基托莫西汀，在治療濃度時，98%的擇思達與血漿蛋白結合，其代謝終產(chǎn)物80%以上經(jīng)尿液排出體外。藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)擇思達在人群中的代謝可分為高代謝組（Extensivemetabolizers，EMs）及低代謝組（Poormetabolizers，PMs）兩大代謝類型。兩類型的藥代動力學特征存在差異：①擇思達經(jīng)胃腸道快速吸收后，在PMs人群中絕對生物利用度為94%，EMs中則為63%，兩者到達穩(wěn)態(tài)最高血藥濃度（Themaximumplasmaconcentration，Cmax）的平均時間均約為1-2小時；②穩(wěn)態(tài)時Cmax值PMs為EMs的6倍，血漿濃度一時間曲線下平均面積前者約為后者的8倍；③血漿半衰期PMs為EMs的4倍（分別20 小時和5小時），穩(wěn)態(tài)時擇思達血漿表面清除率PMs為0.036Uh/kg，EM，為0.373Lih/kg。因此，藥物逐漸滴定給藥后PMs中擇思達血漿總含量要高于EMs，約為后者的8-10倍，表明在相同劑量給藥時，前者臨床療效要好于后者。
帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁等藥物能抑制肝臟藥物代謝酶CYP2D6的生物轉化功能，可增加擇思達的血藥濃度。合并 用藥 時要注意到這些藥物間的相互作用。平行、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，該試驗分成一個為期10周的雙盲對照期，并在結束藥物治療4周后又隨訪34周構成整個試驗的后續(xù)研究部分。研究發(fā)現(xiàn)，在10周的前期雙盲對照試驗中，與安慰劑對照相比，兩治療組的Conner''s成人多動癥（Conners''Adult多動癥 RatingScales，CAARS）他評量表平均減分率為30%（分值分別較安慰劑明顯下降56%和54%.，P<0.01），CAARS自評量表平均減分率為20%（分值分別較安慰劑明顯下降69%和44%，P<0.01），臨床大體印象嚴重度量表（ClinicianGlobalImpressionofSeverityScale，CGI-S）分值較安慰劑下降近兩倍（P1.5毫克/千克/天時，CAARS減分率則分別為42%，36%，34%，表明擇思達的最佳有效劑量可能宜為0.9-1.2毫毫克/千克 /天。
動物實驗、藥物早期開發(fā)試驗及近來在 兒童 多動癥觀察研究中均發(fā)現(xiàn)，擇思達具有中等程度的抗抑郁作用，能有效減輕共病焦慮抑郁癥狀。
臨床試驗研究表明，擇思達可顯著改善注意分散、多動、沖動癥狀。MichelsonD等研究設計了兩個大樣本。
擇思達耐受性好，無潛在藥物濫用性，目前研究未發(fā)現(xiàn)擇思達治療劑量所引起的嚴重不良反應事件，因副反應導致的撤藥率較低，研究報道為8.5%，安慰劑對照為3.4%，兩者相比無顯著差異；有報道270例擇思達治療者撤藥僅有9例，主要撤藥原因為失眠（3例）、胸痛（2例）、心悸（2例）、尿儲留（2例）。擇思達常見主要不良反應為口干、失眠、惡心、食欲下降、便秘、頭暈、出汗、排尿困難、性功能障礙、心悸等。研究發(fā)現(xiàn)成人對擇思達的耐受性表現(xiàn)與兒童略有不同，成人表現(xiàn)出更多的與去甲腎上腺能緊張性增高有關的副反應如出汗、失眠、心動過速、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀等，但耐受性仍較好，已如前所述，治療中因不良反應所致的撤藥率低。
擇思達引起的心血管反應主要為心悸、心動過速、竇性心動過速、室性期外收縮等，但報道發(fā)現(xiàn)與對照組相比，僅心悸反應有顯著差異（治療組3.7%，對照組 0.8%，P=0.037）。患者因心血管反應撤藥少見，在270例用擇思達治療者中僅4例因此撤藥，其中2例為心悸，余為低血壓和 高血壓 。擇思達治療后收縮期血壓可有輕度升高，平均心率也較安慰劑對照顯著增快，但心動過速發(fā)生率并無顯著差異，在停藥后患者心率和血壓可緩慢下降，故總體上患者對心血管反應耐受性好，不引起心電圖Q-T間期變化和致命性心律失常。
綜上所述，擇思達作為選擇性抑制去甲腎上腺素再攝取的非中樞興奮劑，用于治療成人多動癥療效確切，耐受性好，反跳少，給藥方便，可口服1-2次/天，無潛在成癮濫用可能性，是很有價值的供成人多動癥治療選擇的新型藥物，尤其是當病人存在物質濫用可能或無法耐受中樞興奮劑治療或共病焦慮抑郁障礙時。但目前擇思達臨床實際應用資料尚不足，缺乏與中樞興奮劑或其它治療多動癥藥物的療效橫向比較；多數(shù)研究仍主要停留于臨床1期試驗階段，各研究樣本設計方法、大小、使用評價標準不同，使可比性及參考價值受一定影響；另一方面，有關成人多動癥的研究比兒童多動癥少得多，臨床上尚缺乏足夠的識別、診斷、治療經(jīng)驗，這在很大程度上給成人多動癥的藥物治療選擇造成困難。故對擇思達這一新型藥物的研究尚需進一步深人，以期從藥理學、臨床藥效學角度獲得更加完備的研究資料，客觀地評價其治療價值，并積極指導臨床應用。
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