用拉米夫定治 乙肝 發(fā)生耐藥怎么辦

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 主任 醫(yī)師 張旭東 目前，拉米夫定是我國(guó)慢性乙肝患者應(yīng)用最 廣泛的抗病毒藥物之一。此藥在治療乙肝方面具 有確切的療效。但隨著此藥使用療程的延長(zhǎng)，慢 性乙肝患者體內(nèi)乙肝病毒的變異率會(huì)逐漸增加。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乙肝患者在連續(xù)服用拉米夫定 1 年 后，其體內(nèi)乙肝病毒的變異率約為 16%~32%。 在連續(xù)服用拉米夫定 2 年后，其體內(nèi)乙肝病毒的 變異率約為 47%~56%。在連續(xù)服用拉米夫定 3 年后，其體內(nèi)乙肝病毒的變異率約為 69% ~75% 。乙肝患者體內(nèi)的乙肝病毒一旦發(fā)生變異， 其肝臟的炎癥在 4~9 周內(nèi)急劇加重的幾率為 40% ，并可出現(xiàn)病毒學(xué)反跳，還可能因發(fā)生肝功 能衰竭而死亡。臨床研究發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒在變異 后可產(chǎn)生 10 000 倍的耐藥性，患者即使大量增加 拉米夫定的用量，也起不到抗病毒的作用。因此， 慢性乙肝患者在服用拉米夫定發(fā)生耐藥后如何 繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，是一個(gè)迫切需要解決的問(wèn) 題。為此，肝病學(xué)者們進(jìn)行了廣泛的探討。

　　目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，阿德福韋酯對(duì)于拉 米夫定耐藥病毒株有顯著的抑制作用。阿德福韋 酯在人體內(nèi)抗病毒作用的位點(diǎn)不同于拉米夫定。 因此，此藥與拉米夫定不具有交叉耐藥性。在臨 床上，對(duì)拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者，若改用 阿德福韋酯或?qū)⒗追蚨ê桶⒌赂ｍf酯聯(lián)合起 來(lái)使用可取得較好的療效。而且，此病患者將拉 米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合起來(lái)使用可取得比單用 阿德福韋酯更好的療效。

　　慢性乙肝患者使用拉米夫定發(fā)生耐藥后，也 可改用 α- 干擾素或胸腺肽 α1 進(jìn)行抗病毒治 療。進(jìn)行這樣的治療也可獲得進(jìn)一步的病毒學(xué)應(yīng) 答，而且可顯著提高血清中乙肝病毒脫氧核糖核 酸的陰轉(zhuǎn)率和乙肝病毒 e 抗原 / 乙肝病毒 e 抗體 的轉(zhuǎn)換率。此類(lèi)乙肝患者也可使用 苦參素膠囊 進(jìn) 行后續(xù)抗病毒治療，療效也較好。在使用上述藥 物之前，患者應(yīng)先咨詢(xún) 醫(yī)生 。

　　此外，世界各國(guó)的肝病專(zhuān)家還一致認(rèn)為，阿 德福韋酯在抗擊乙肝病毒時(shí)起效較慢。因此，慢 性乙肝患者應(yīng)在療程最初的 12 周將拉米夫定和 阿德福韋酯聯(lián)合起來(lái)使用，以免在突然停用拉米 夫定后導(dǎo)致病毒迅速?gòu)?fù)制，使乙肝復(fù)發(fā)（甚至出 現(xiàn)肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥）。臨床實(shí)踐證實(shí)，慢 性乙肝患者若出現(xiàn)病毒學(xué)反彈（即乙肝病毒從低 水平迅速上升至較高水平），但其血清中乙肝病 毒脫氧核糖核酸的水平≤5 拷貝 / 毫升，且無(wú)生 化學(xué)突破(即谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤正常值上限)時(shí)，同時(shí) 使用拉米夫定和阿德福韋酯進(jìn)行治療可取得更 好的效果。