究竟如何 用藥 才能夠最大限度的預(yù)防 乙肝 病毒耐藥的發(fā)生，確?？共《局委煹淖罴询熜亟裉?， 潤眾 課堂和大家分享慢性乙型肝炎患者抗病毒治療中的耐藥問題，及如何預(yù)防耐藥的發(fā)生。

　　隨著拉米夫定的廣泛使用，病毒耐藥率逐年升高的問題很快暴露出來。盡管耐藥問題由乙肝病毒變異引起，但耐藥本身卻和抗病毒治療藥物不無關(guān)系。

　　乙肝病毒的復(fù)制越活躍，發(fā)生變異的頻率也就越高，而病毒復(fù)制水平和機(jī)體的免疫狀態(tài)又存在千絲萬縷的關(guān)系，所以抗病毒治療不能一味盲目服用核苷(酸)類等抗病毒藥物，而忽視了耐藥問題的發(fā)生。

　　第一，大部分耐藥是由于拉米夫定耐藥而引發(fā)，拉米夫定的耐藥率每年以20%遞增;第二，不規(guī)范的抗病毒治療為耐藥買下了隱患;第三，乙肝病毒的自然變異。從第三點(diǎn)不難看出，乙肝病毒的耐藥是無法回避的客觀問題。

　　現(xiàn)有的抗病毒藥物中，核苷類藥物(拉米夫定、替比夫定 和恩 替卡韋)之間都有相同位點(diǎn)的交叉耐藥，而阿德福韋是核苷酸類藥物，與其他核苷類藥物很少發(fā)生交叉耐藥。在進(jìn)行抗病毒治療時，最好能夠選擇病毒作用強(qiáng)，同時耐藥率低的藥物(如 恩替卡韋片 )進(jìn)行治療，一方面是早期快速的病毒抑制，順利控制病情，另一方面，使用低耐藥率的藥物也避免后續(xù)治療頻繁換藥。

　　一旦病毒發(fā)生耐藥，在后續(xù)的抗病毒治療中就少了一個選擇，同時，耐藥本身還會引發(fā)蝴蝶效應(yīng)，致使其他核苷(酸)類藥發(fā)生耐藥的幾率也升高，這也是交叉耐藥最大的危害。假如拉米夫定發(fā)生耐藥，對替比夫定和恩替卡韋片也會有交叉耐藥影響;而對阿德福韋雖然沒有交叉耐藥風(fēng)險，卻也提高了耐藥的發(fā)生率。可見，臨床耐藥一旦發(fā)生，抗病毒治療的藥物選擇將受到很大程度的影響，通向病情穩(wěn)定的通路也將崎嶇不平。所以，乙肝患者要警惕耐藥的發(fā)生，對可能會發(fā)生耐藥的風(fēng)險要心里有數(shù)。

　　既然病毒耐藥無法避免，如何選擇治療藥物才能夠最大限度的降低耐藥發(fā)生率

　　研究表明，這同時意味著早期抗病毒治療抑制病毒的能力越強(qiáng)，產(chǎn)生耐藥病毒的可能性就越小。核苷(酸)類藥物治療的初始階段較少發(fā)生耐藥，在這個時期盡可能讓HBV DNA陰轉(zhuǎn)，可以在很大程度上避免病毒耐藥。因此，患者在開始治療前必需根據(jù)自己的病情(肝功能轉(zhuǎn)氨酶水平、病毒復(fù)制水平、“大/小三陽”、是否是肝硬化等等)，在 醫(yī)生 的指導(dǎo)下，做好長期抗病毒的準(zhǔn)備和計劃，盡量選擇以潤眾為代表的恩替卡韋片等病毒抑制強(qiáng)效的藥物。

　　耐藥之所以發(fā)生主要是因?yàn)樗幬镆种撇《緩?fù)制的活性不徹底，如果一種藥物對于病毒野生株和耐藥株都有很強(qiáng)的抑制作用，能夠?qū)⒁腋尾《镜膹?fù)制水平抑制在很低的狀態(tài)，則產(chǎn)生耐藥病毒的可能性就很小。

　　“第一原則”即：在開始服用核苷(酸)類藥的6～12個月，把病毒抑制在最低限。所以，廣大慢性乙肝患者在選擇抗病毒藥物時，一定要“擇優(yōu)錄取”，選擇高效抗病毒、低耐藥的藥物進(jìn)行治療。國內(nèi)現(xiàn)有4種核苷(酸)類藥物，抗病毒效力排序如下：恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋，其中恩替卡韋片抗病毒效力最強(qiáng)。如果治療前病毒水平高于6次方，應(yīng)盡量選擇以潤眾為代表的恩替卡韋片進(jìn)行抗病毒治療。

　　如果在抗病毒治療到6個月時，乙肝病毒DNA還未下降2次方，則預(yù)估目前的治療方案療效不佳，為避免耐藥影響治療效果，應(yīng)在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下提前換用恩替卡韋片繼續(xù)治療。如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，也可考慮聯(lián)合阿德福韋繼續(xù)治療。